Vene varicose durante la gravidanza

Le vene varicose durante la gravidanzaè un'ectasia dei vasi venosi che si è verificata durante la gravidanza ed è patogeneticamente collegata ad essa. Si manifesta in gravità, parestesia, dolore agli arti inferiori e ai genitali esterni, gonfiore, contrazioni muscolari e lesioni cutanee trofiche. Viene diagnosticata mediante esame, metodi di angiografia a ultrasuoni. Durante la gravidanza, il trattamento è solitamente limitato alla terapia compressiva, alla correzione del sonno e del riposo, all'esercizio fisico e alla dieta. Forse la nomina di flebotonici, fleboprotettori, anticoagulanti, agenti antipiastrinici. I trattamenti chirurgici vengono solitamente utilizzati dopo il parto.

Informazioni generali

Le vene varicose (vene varicose) sono una delle malattie vascolari più comuni associate al periodo della gravidanza. Secondo gli studi, fino al 15-20% delle persone soffre di patologia venosa, mentre 2/3 di loro sono donne e il 60-80% dei casi di ectasia venosa si è verificato a causa della gravidanza. La malattia viene solitamente diagnosticata per la prima volta nei pazienti giovani, il 75% dei quali ha meno di 30 anni. In più di due terzi dei casi, la clinica per le vene varicose debutta dopo la 20a settimana dalla prima gravidanza. La rilevanza di una diagnosi tempestiva delle vene varicose è associata ad un'alta probabilità di insufficienza fetoplacentare e al rischio di complicanze tromboemboliche fatali in assenza di una terapia adeguata.

motivi

Tenendo conto dei dati statistici sull'incidenza delle vene varicose durante la gravidanza, la maggior parte degli specialisti nel campo dell'ostetricia e della ginecologia considera la malattia una complicanza della gravidanza. Il fattore predisponente che causa l'ectasia vascolare nel 91% dei pazienti è un fallimento genetico della guaina venosa mediana che diminuisce la quantità di sostanza collagenica e aumenta il livello dei polisaccaridi. Lo sviluppo delle vene varicose in donne costituzionalmente predisposte durante la gravidanza è facilitato da:

• Aumento del volume di sangue circolante. L'aumento del BCC nelle donne in gravidanza varia dal 30-50% (in 1 bambino) al 45-70% (in 2 o più feti nell'utero). Questo meccanismo di bilanciamento consente un adeguato apporto di sangue al bambino, agli organi vitali della donna e al sistema feto-placentare.
• Aggiustamento ormonale durante la gravidanza. Durante la gravidanza, le ovaie e la placenta secernono intensamente progesterone e relaxina. Sotto l'influenza di questi ormoni, le fibre muscolari lisce delle vene si rilassano e si verifica la ricostruzione strutturale del tessuto connettivo. Di conseguenza, la parete del vaso non fa fronte all'aumento della pressione endovenosa.
• Compressione di navi da parte dell'utero gravido. L'utero in crescita comprime la vena cava inferiore e le vene iliache. Il deflusso di sangue dal bacino e dagli arti inferiori è compromesso, aumenta la pressione intravascolare, che porta allo stiramento delle pareti venose. L'influenza di questo fattore gioca un ruolo chiave nella formazione delle vene varicose dopo la 25a settimana di gravidanza.
• Cambiamenti nel sistema emostatico. Con l'avvicinarsi del travaglio, l'attività fibrinolitica del sangue diminuisce e il numero di fattori di coagulazione aumenta. Questo meccanismo di regolazione mira a ridurre il volume della perdita di sangue fisiologica durante il travaglio. Ciò aumenta la probabilità di trombosi venosa patologicamente alterata.

Un ulteriore eziofattore che contribuisce alla comparsa delle vene varicose nelle donne in gravidanza è una diminuzione dell'attività fisica. Con un lavoro insufficiente dei muscoli scheletrici, aumenta il ristagno di sangue nelle gambe e nel bacino. La situazione si aggrava nel caso del sovrappeso, in cui il volume sanguigno circolante nel letto vascolare del paziente aumenta ancora di più.

Patogenesi

Il punto di partenza per lo sviluppo delle vene varicose durante la gravidanza è l'interruzione delle capacità compensatorie dell'apparato valvolare della rete venosa. A causa di un aumento del BCC e di un'ostruzione meccanica del deflusso dagli arti inferiori, quando le vene principali sono compresse, il sangue esercita una maggiore pressione sulla parete del vaso. Il fallimento geneticamente ereditato delle fibre del tessuto connettivo è esacerbato dal rilassamento dei muscoli vascolari lisci sotto l'azione del progesterone. Di conseguenza, il lume della vena si espande, le valvole smettono di chiudersi, il sangue si deposita nel sistema vascolare degli arti inferiori. Man mano che la malattia si sviluppa, il processo patologico può diffondersi ai vasi dell'anello vulvare, della vagina e del bacino.

Classificazione

I criteri principali per sistematizzare le forme delle vene varicose sono la prevalenza anatomica della stasi venosa e la gravità della malattia. Questo approccio consente una selezione differenziata dei regimi di trattamento per diverse varianti del disturbo. Tenendo conto del coinvolgimento di vari organi nel processo, viene fatta una distinzione tra vene varicose degli arti inferiori, vene varicose vulvari e vene varicose degli organi pelvici. In base alla gravità dei sintomi clinici, si distinguono le seguenti fasi di espansione dei vasi venosi degli arti inferiori:

• Vene varicose compensate. Non ci sono segni esterni di ectasia vascolare. Alla fine della giornata, la donna incinta ha notato gambe stanche, fastidio ai muscoli del polpaccio durante l'esercizio e camminata veloce.
• Vene varicose subcompensate. Sulla pelle appare un pattern vascolare ("stelle"). La sera le gambe si gonfiano, di notte ci sono crampi, intorpidimento, dolore. Lividi e graffi richiedono più tempo per guarire del solito.
• Vene varicose scompensate. Il paziente è costantemente preoccupato per il dolore alle gambe, il gonfiore aumenta. Le vene sono chiaramente ingrandite, nodose. La pelle è iperpigmentata. Ci sono segni di eczema e disturbi trofici.

Nelle vene varicose pelviche nelle donne in gravidanza, la malattia si sviluppa anche gradualmente. Nella prima fase, il diametro dei vasi interessati in un plesso venoso del bacino non supera i 5, 0 mm. Con il secondo, l'utero o le ovaie coinvolti nel processo, il lume dei vasi è 6, 0-10, 0 mm. Il terzo è caratterizzato da ectasia di vene di dimensioni maggiori di 10 mm, in cui sono completamente coinvolti tutti i plessi venosi pelvici.

Sintomi delle vene varicose

Nell'80-82% dei pazienti la malattia si manifesta con sensazione di pesantezza, tensione, "ronzio" alle gambe, che aumenta la sera e con lo sforzo fisico. I sintomi delle vene varicose aumentano gradualmente. Man mano che la malattia progredisce in alcune aree dei muscoli, si sviluppa il dolore, che si sviluppa prima con la posizione eretta prolungata e l'attività fisica. Nei casi più gravi, il dolore diventa costante e la sua intensità può essere così pronunciata che la donna incinta ha difficoltà a muoversi autonomamente. Fino al 60% dei pazienti nota crampi ai muscoli del polpaccio, fino al 40-50% - perdita di sensibilità, intorpidimento delle gambe, fino al 30% - prurito.

Nella fase subcompensata delle vene varicose compaiono segni esterni di espansione delle vene superficiali. In primo luogo, sulla pelle si formano aree di vasi reticolari e teleangectasie ("maglie" e "stelle"). Quindi il modello venoso diventa chiaro. Le vene sembrano dilatate, tortuose e alla fine nodose. La diffusione del processo di ectasia ai vasi profondi è evidenziata dalla comparsa di edema alle caviglie e alla parte inferiore delle gambe. Con lo scompenso delle vene varicose, la pelle delle gambe appare iperpigmentata, si sviluppa l'eczema. Se la patologia è comparsa molto prima della gravidanza, è possibile la distrofia del tessuto adiposo sottocutaneo, le ulcere trofiche.

Nel 4% dei pazienti, la malattia colpisce le vene della vulva, della vagina e del bacino. Nel caso delle vene varicose vulvari e vaginali si osservano fastidio, flatulenza, pesantezza e prurito nella zona dei genitali esterni. Potrebbe esserci gonfiore del perineo e delle labbra, sanguinamento da contatto dalla vagina dopo il sesso. La sindrome da congestione pelvica si manifesta con una trazione o un dolore nella parte inferiore dell'addome che si irradia alla parte bassa della schiena, all'osso sacro, all'inguine e ai genitali esterni. La dispareunia (rapporto doloroso) è caratteristica. Nei casi più gravi si notano disturbi disurici.

Complicazioni

Senza un trattamento adeguato, le vene varicose nelle donne in gravidanza possono essere complicate dallo sviluppo di ulcere trofiche, erisipela, tromboflebite, trombosi delle vene superficiali e profonde, tromboembolia dell'arteria polmonare e altri grandi vasi durante il travaglio. Nel 40-45% dei casi, l'insufficienza placentare si verifica nell'ipossia fetale acuta e cronica. Disturbi del lavoro sono osservati nel 25% dei pazienti (debolezza della forza lavoro, scollamento dell'attività contrattile del miometrio). Con le vene varicose vaginali, è possibile un massiccio decorso traumatico del periodo postpartum. Quasi un terzo delle donne che lavorano ha difetti nella separazione della placenta e nello scarico della placenta. Le conseguenze a lungo termine delle vene varicose che compaiono durante la gravidanza sono le emorroidi, l'ostruzione dell'insufficienza venosa cronica e il dolore pelvico.

Diagnosi

Con la comparsa di segni cutanei caratteristici, la diagnosi delle vene varicose durante la gravidanza di solito non è difficile. I compiti della fase diagnostica sono di determinare lo stadio e la sede dell'ectasia venosa e di escludere altre cause che possono portare al ristagno della rete vascolare degli arti inferiori. I metodi di indagine più informativi sono:

• Ispezione della sedia. Lo studio mostra cambiamenti caratteristici nei vasi venosi nella regione della vulva e nell'interno delle cosce: ectasia, tortuosità, nodosità. È possibile il gonfiore delle labbra e del perineo. Quando osservata negli specchietti, la mucosa vaginale appare ipertrofica e cianotica. Le volte vaginali con palpazione bimanuale sono levigate, spesso dolorose.
• USDG del sistema venoso. Durante l'esame ecografico vengono valutati la forma e il diametro dei vasi, la loro lunghezza, la posizione anatomica e le condizioni della parete. Questo metodo consente di determinare le zone di ramificazione, la consistenza dell'apparato valvolare, la pervietà delle vene, la presenza e la direzione del reflusso. È possibile eseguire la scansione dei vasi degli arti inferiori e della vena cava inferiore (ecografia IVC).
• Scansione duplex dei vasi delle gambe. Il vantaggio del metodo non invasivo, che combina gli studi ecografici tradizionali e Doppler, non è solo quello di ottenere informazioni dettagliate sui parametri del flusso sanguigno, ma anche di visualizzare la rete venosa. L'angioscansione duplex viene utilizzata per una valutazione completa delle condizioni dei vasi superficiali, perforanti e profondi.

I metodi radiodiagnostici (varicografia, ovariancografia selettiva, venografia ascendente degli arti, flebografia pelvica, venografia TC, fleboscintigrafia, ecc. ) sono utilizzati solo in misura limitata durante la gravidanza a causa di possibili effetti negativi sul feto. Nei casi difficili, se si sospettano varici pelviche, la laparoscopia diagnostica viene eseguita con cautela. La diagnosi differenziale delle vene varicose delle gambe viene eseguita con idropisia di donne in gravidanza, insufficienza cardiaca, linfedema, trombosi acuta del sistema venoso. Le vene varicose del bacino devono essere distinte dall'endometriosi genitale, patologia infiammatoria cronica degli organi pelvici, fibromi uterini sottomucosi e subserosi, cisti e altri tumori ovarici. Oltre all'osservazione di un ginecologo, si consiglia al paziente di consultare un flebologo, un cardiologo e un oncologo.

Trattamento delle vene varicose durante la gravidanza

Gli obiettivi principali della terapia per le vene varicose nelle donne in gravidanza sono fermare la progressione del disturbo, alleviare la gravità della malattia e prevenire possibili complicanze tromboemboliche. I metodi non farmacologici sono considerati preferiti, se necessario, integrati da farmacoterapia nelle fasi sicure della gravidanza:

• Terapia compressiva. Si raccomanda a una donna con una diagnosi confermata di vene varicose di indossarle quotidianamente durante la gravidanza e di utilizzare bende elastiche, collant compressivi speciali o calze di compressione classe 1-2 durante il parto e il postpartum. Il trattamento compressivo, riducendo meccanicamente il diametro delle vene superficiali, accelera il flusso sanguigno, riduce il gonfiore e la congestione.
• Flebotonica a base di erbe e fleboprotettori. L'effetto dell'uso di farmaci di questo gruppo è associato ad un aumento del tono della parete venosa, una diminuzione della sua permeabilità, un miglioramento della microcircolazione, delle proprietà reologiche del sangue e del drenaggio linfatico. Il vantaggio della maggior parte dei bioflavonoidi è che possono essere utilizzati durante la gravidanza e l'allattamento. I farmaci flebotonici sono prescritti sia sotto forma di compresse che esternamente.
• Anticoagulanti e inibitori dell'aggregazione piastrinica. Se ci sono segni di segni di aumento della coagulazione e il rischio di sviluppare DIC, i farmaci con attività antitrombotica sono usati con cautela. Per migliorare la reologia del sangue e il microcircolo vascolare, vengono mostrati principi attivi farmaceutici che prevengono l'aggregazione piastrinica e hanno un effetto angioprotettivo.

Si raccomanda alle donne incinte con vene varicose di utilizzare complessi speciali di esercizi di fisioterapia, massaggio linfodrenante, camminata misurata e una doccia di contrasto ascendente quotidiana. La correzione della dieta comporta il consumo di cibi ricchi di fibre e grassi vegetali. In casi eccezionali con forme gravi della malattia, sindrome del dolore grave e presenza di complicanze, vengono utilizzati scleroterapia iniettiva, miniflebectomia, crossectomia, coagulazione laser endovascolare e altri metodi chirurgici di trattamento. Molto spesso, la correzione chirurgica viene eseguita alla fine dell'allattamento al seno.

Tattiche di consegna

Il metodo preferito per il rilascio delle vene varicose è il parto naturale, che inizia con bende elastiche o indumenti compressivi posizionati sugli arti inferiori della donna. I pazienti con vene varicose vulvare-vaginali richiedono un mantenimento particolarmente attento del periodo persistente con l'esecuzione di una perineotomia protettiva secondo le indicazioni. Se le vene ectatiche si strappano, i vasi danneggiati vengono accuratamente legati mediante ripetute suture del conglomerato del nodo. Il taglio cesareo è raccomandato per i pazienti ad alto rischio di complicanze tromboemboliche e vene varicose vulvari gravi.

prognosi e prevenzione

Con una diagnosi precoce e una terapia adeguata, la prognosi è favorevole. A scopo profilattico, si raccomanda di avere un sonno adeguato durante tutta la giornata e un riposo regolare in posizione supina con le gambe appoggiate su una superficie solida con un angolo di 30 °. Le donne incinte con un'eredità gravata dovrebbero rifiutarsi di indossare scarpe con tacchi più grandi di 5 cm, limitare il tempo in cui possono sedersi o stare in piedi e controllare l'aumento di peso.

Per prevenire le vene varicose, la camminata quotidiana, la riduzione dell'assunzione di sale e l'assunzione di preparati vitaminici per rafforzare la parete vascolare sono efficaci. I pazienti con vene varicose che intendono concepire avranno un intervento chirurgico, se indicato, per correggere la malattia.